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发布日期:2019-11-13       来源:澳门新葡亰药业
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《中国医药论坛报》—中西合璧,铸就“心”的长城


——《麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识》解读

复旦大学附属华山医院 施海明教授

 


《中国心血管病报告2018》的最新统计数据显示,中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段,心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,其中农村为45.50%,城市为43.16%。多年来,尽管心血管疾病治疗取得了诸多进展,但疾病负担仍不断加重,如何合理防治疾病,共迎心血管事件拐点的到来,已经成为中国乃至全球面临的重大挑战。


冠心病是最常见的心血管疾病之一,硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)及β受体拮抗剂等常规西药在冠心病治疗中发挥了重要作用。除西药外,我国传统中医药也在冠心病治疗中积累了丰富经验,通过多层次、多靶点的整体综合调理,中医药既可纠正冠心病的局部病理因素,又可协调全身功能状态,为患者带来治疗获益。


麝香保心丸是目前我国最常使用的一种芳香温通类中成药,具有芳香温通、益气强心的中医功效,临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、心肌梗死等。为正确使用麝香保心丸,中国中西医结合学会心血管病专业委员会名誉主任委员、上海复旦大学附属华山医院范维琥教授,主任委员、上海长征医院吴宗贵教授,副主任委员、复旦大学附属华山医院施海明教授等组成编写组,编写完成了《麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识》(下简称专家共识)。本期,特针对专家共识予以解读,为指导麝香保心丸临床应用,推动中西医结合治疗冠心病发展提供借鉴。


专家共识对麝香保心丸的临床应用推荐意见

基于麝香保心丸的药理作用以及迄今为止的临床有效性、安全性数据,专家共识对麝香保心丸的临床应用给予了以下推荐意见。


专家共识对于麝香保心丸的六大推荐意见

1、对于稳定性冠心病的长期治疗:

长期(12年)口服麝香保心丸可以通过改善心肌缺血(绝对或相对)而预防心绞痛,改善运动耐量,提高生活质量。

2、对于老年人冠心病的治疗:

一些接受传统西药治疗但仍有胸闷胸痛症状的老年人,加用麝香保心丸可能得到更好的症状控制,运动耐量进一步提高。

3、在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者中的联合应用:

手术期给予麝香保心丸有助于减轻冠状动脉痉挛和PCI相关的损伤,包括降低肌钙蛋白等心肌标记物的水平,减少胸痛发生;对于PCI术后的心绞痛,在指南常规推荐药物的基础上,单用或加用麝香保心丸可进一步改善患者的症状,包括改善不完全血运重建患者的症状。

4、对于冠心病合并糖尿病的治疗:

口服麝香保心丸可以获得糖尿病相关指标的改善。一些小规模临床试验提示,对冠心病合并2型糖尿病患者具有减少心血管事件的作用。

5、对于合并心力衰竭和心律失常的冠心病的治疗:

麝香保心丸有助于改善冠心病所致的心功能不全,降低心衰再住院的需求,在常规西药治疗基础上可改善冠心病心力衰竭患者症状及生活质量;并可在一定范围内提高缓慢性心律失常患者平均心率水平,同时减少快速性心律失常发作,减轻心肌缺血,改善临床症状。

6、对于冠脉微血管病变和慢血流、心脏X综合征的治疗:

麝香保心丸具有芳香温通、益气强心的功效,对微血管功能障碍有一定的治疗作用,并可减少X综合征患者心绞痛发作频次和严重程度,增强患者的运动耐量。

麝香保心丸治疗冠心病的机理研究及进展

麝香保心丸注重血管整体保护,其作用机制包括扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生。

Ø  扩张动脉血管

张高峰等将离体大鼠动脉环随机分成正常组、去内皮组(各为6对动脉环,组内比较采用自身对照,组间比较用配对对照)。去甲肾上腺素诱导动脉环收缩后,加入麝香保心丸,记录反应。结果显示,麝香保心丸组对正常组、去内皮组动脉环均有舒张作用(P0.01),其效应呈剂量依赖;且其对正常组的舒张作用较去内皮组更强(P0.01)。该研究证实,麝香保心丸根据剂量从低到高的变化具有依赖性舒张血管的效应,其机制可能为直接及内皮依赖性舒张血管的“双重扩张机制”。

Ø  保护血管内皮

陆卫红等将200例冠心病患者随机分为麝香保心丸组(n=100)和对照组(n=100),所有患者均按照冠心病治疗指南规范治疗,麝香保心丸组在此基础上加用麝香保心丸,每次口服2粒,每天3次,两组患者在入选时和治疗3个月后检测同型半胱氨酸、峰值流速变化率和血流介导的血管扩张。结果显示,两组治疗后同型半胱氨酸下降、血管内皮功能改善,且麝香保心丸治疗组比对照组改善更明显。

Ø  抑制血管壁炎症

相关研究显示,麝香保心丸可降低受试者血清基质金属蛋白酶(MMP-2C反应蛋白、纤维蛋白原和D-二聚体水平,发挥抑制动脉壁炎症反应,稳定易损斑块,抑制由其导致的血小板激活、黏附和微血管血栓形成的作用。

李海滨等将106例冠心病心绞痛患者随机分为治疗组和对照组(各53例)。两组均采用西药常规治疗,治疗组在此基础上口服麝香保心丸1个月,比较两组治疗前后MMP-9。结果显示,麝香保心丸能抑制斑块的炎症,抑制MMPs活性,稳定易损斑块。

冀元元等纳入接受治疗的冠心病患者116 例,随机分成对照组和观察组各58 例。对照组接受冠心病的常规治疗,观察组在其基础上应用麝香保心丸治疗,比较两组治疗前后炎症因子水平。结果显示,治疗后观察组患者白介素(IL-1IL-6IL-10以及肿瘤坏死因子α(TNF-α)较对照组显著降低,表明常规治疗基础上联用麝香保心丸治疗冠心病能够减轻患者炎症反应。

Ø  促进治疗性血管新生

治疗性血管新生,即通过某些干预,在缺血心肌上调控促进血管生长的细胞因子或受体,促进新的小血管生长,从而建立能够有效供血的侧支循环,达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的。多项研究证实,麝香保心丸有助于使负荷时心肌血流再分布倾向于相对均衡、合理,对心肌梗死后的血管新生有明显的促进作用。

除此之外,由海军军医大学张卫东教授研究团队开展的麝香保心丸代谢组学研究初步阐明了麝香保心丸对梗死心肌的保护作用。研究显示,麝香保心丸对心肌梗死大鼠具有较好的预保护作用,可发挥减轻炎症、抑制心肌肥大和纠正能量代谢紊乱的作用。20191月,麝香保心丸“基于整体观的中药方剂现代化关键技术的建立及其应用”项目荣获了2018年度国家科学技术进步二等奖。


麝香保心丸的临床疗效及安全性

Ø  麝香保心丸用于稳定性冠心病患者的长期治疗

朱慧等将200例冠心病患者随机分为麝香保心丸组和对照组,治疗组(n=100,常规冠心病药物治疗+麝香保心丸),对照组(n=100,常规冠心病药物治疗),比较两组总临床事件和心绞痛事件 ,中位随访时间为2.25年。研究结果显示,长期服用麝香保心丸(至少6个月)可明显减少心绞痛事件及部分其他临床事件的发生,减少硝酸酯类药物的使用量,改善患者生活质量及预后,延缓疾病发展。

此外,麝香保心丸可快速安全缓解心绞痛症状,王受益等开展的随机对照研究显示,麝香保心丸与硝酸酯类药物在起效时间与治疗有效率方面无明显差异,最快可30秒起效,但在疗效持续时间方面要优于硝酸酯类药物,头痛、面红等不良反应明显低于硝酸酯类药物,并且禁忌证少,使用安全。

2011年启动的一项随机、双盲、安慰剂平行对照循证医学研究,旨在探讨麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病的疗效、安全性及其远期心血管事件影响,该研究由复旦大学附属中山医院葛均波院士和复旦大学附属华山医院范维琥教授牵头,全国100家三级医疗机构参与,入组了2700例患者。中国临床试验注册中心号为ChiCTR-TRC-12003513,美国临床试验数据库注册号为NCT01897805。目前该历时8年的临床研究已进入收官阶段,文章即将发表。

Ø  麝香保心丸对于老年人冠心病的治疗

程静等将98例高龄心肌梗死患者作为研究对象,随机分为观察组与对照组,每组49例。两组均给予常规药物治疗,且观察组在此基础上给予麝香保心丸治疗。比较两组的临床治疗效果、心功能指标、生命体征指标及并发症发生情况。研究结果显示,麝香保心丸组的临床治疗有效率达到89.8%,显著高于对照组的73.5%P0.05),临床疗效显著。除此之外,研究还显示,麝香保心丸还可能有效改善患者的心室功能及血脂水平,有效降低并发症的发生风险。

林新铎等开展了一项荟萃分析,共纳入12项研究,患者临床诊断均为缺血性心肌病心力衰竭的老年患者(年龄>60岁),对照组采取常规治疗+曲美他嗪;观察组在对照组治疗的基础上加用麝香保心丸。采用固定效应模型对研究的临床疗效进行荟萃分析。研究结果显示,麝香保心丸联合曲美他嗪组临床疗效显著优于对照组[相对危险(RR)为1.3095%可信区间为1.23~1.38P0.001],差异具有统计学意义。

Ø  麝香保心丸在PCI术围手术期患者中的联合应用

高晓东等纳入102例确诊为急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病并接受PCI治疗的患者,随机分为对照组(n=51)和治疗组(n=51),对照组行常规术后治疗,治疗组在对照组治疗方案的基础上加用麝香保心丸(每次2粒,每日3次),观察两组1年后心血管剩余风险(包括心绞痛、心功能不全、再发心肌梗死和心源性猝死)的发生情况是否存在统计学差异。结果显示,无论是住院期间还是随访期间,治疗组较对照组心功能不全与心绞痛发生率均降低,差异有统计学意义(P<0.05) ,心功能获得明显改善;两组均无再发心肌梗死或心源性猝死。该研究表明,PCI围手术期常规治疗联合麝香保心丸可降低AMI合并糖尿病患者PCI术后的心血管剩余风险。 

张红英等纳入多支病变并行不完全血运重建患者82例,分为两组,两组均于介入治疗后行常规治疗,同时治疗组口服麝香保心丸(n=42),观察两组患者的心绞痛改善情况及心血管事件,同时总结6个月内的心绞痛症状及临床事件,结果显示,治疗组与对照组在不完全介入治疗后心绞痛发作已有改善,但治疗组心绞痛发作较对照组明显减少,差异有统计学意义,表明多支病变不完全血运重建患者介入治疗后常规治疗外加用麝香保心丸可有效减少心绞痛发作次数。

Ø  麝香保心丸治疗冠心病合并糖尿病

侯志杰等选择冠心病合并2型糖尿病患者55例,将其随机分两组。对照组23例,规律服用单硝酸异山梨酯、拜阿司匹林以及瑞格列奈。治疗组32例,在对照组口服药治疗基础上加用麝香保心丸。治疗21天后,观察两组患者心电图以及血糖的变化情况。

结果显示,心电图疗效总有效率治疗组为93.75%,对照组为73.91%,差异有统计学意义(P0.05)。治疗后,两组血糖的差异有统计学意义(P0.05)。该研究证实,麝香保心丸对冠心病合并2型糖尿病患者有较为显著的临床治疗效果,同时改善患者血糖的作用明确。

Ø  麝香保心丸治疗冠心病合并心力衰竭和心律失常

多项临床对照试验的结果显示,在常规西药治疗的基础上服用麝香保心丸,治疗6个月,可进一步改善患者的心功能分级、生活质量和运动耐量,增加左心室射血分数,降低心衰再住院的需求。

2018年发表在《美国实证医学期刊》(Evid Based Complement Alternat Med)的一项荟萃研究,纳入了27项麝香保心丸治疗慢性心力衰竭的随机对照临床试验,共计2637例患者。研究结果显示,与对照组相比,麝香保心丸联合常规治疗组显著降低慢性心衰(CHF)发生率(P0.00001)。

金波等开展的荟萃分析纳入了31项麝香保心丸治疗慢性心力衰竭的随机对照临床试验,患者共2596例,其结果表明联合应用麝香保心丸治疗慢性心力衰竭有助于进一步改善心功能,延缓心室重构的病理进程,降低心衰再住院的需求。

此外,多项临床随机对照试验考核了麝香保心丸对冠心病合并快速性心律失常的疗效,发现麝香保心丸在减少患者心绞痛的同时,也能减少心律失常的发生。

Ø  麝香保心丸治疗冠脉微血管病变和慢血流、心脏X综合征

王世勋等开展了一项随机对照研究,共纳入66例冠状动脉慢血流患者,对照组32例给予常规硝酸酯类药物加阿司匹林治疗;治疗组34例在常规硝酸酯类、阿司匹林基础上口服麝香保心丸治疗,评估治疗前后左右冠状动脉血流速度的平均值变化情况。研究结果显示,治疗组治疗前左右冠脉血流速度平均值为31.8帧,治疗组治疗后为25.5帧,对照组治疗后为29.8帧,治疗组治疗前后、治疗组与对照组治疗后差异均具有显著统计学意义(P0.05),表明麝香保心丸可显著改善冠状动脉慢血流患者血流速度。

张武宁等纳入了56例合并高脂血症的心脏X综合征患者,随机分为观察组(麝香保心丸+常规治疗)28例和对照组(常规治疗)28例,两组均连续治疗6周,观察治疗前后患者胸痛发作次数、舌下含服硝酸甘油用量。结果显示,常规治疗基础上加用麝香保心丸可减少心脏X综合征患者心绞痛的发作频率(P0.05),提高患者的运动耐量,从而改善心脏X综合征患者的生活质量。

Ø  麝香保心丸的安全性

麝香保心丸上市以来,使用人数已超过1亿人,尚无严重不良反应报告。国家药品不良反应监测系统反馈的报告显示,2009~2013 年收集到的不良反应发生率经估算均小于0.01%,其不良反应以麻舌感最常见,一般情况下患者可以耐受。


小结

中国科学院院士、中国中医科学院首席研究员陈可冀教授曾指出,麝香保心丸是我国心血管治疗领域的著名中成药,始终坚持走循证发展之路,注重学术研究及基础研究,是继承、发展、创新中国传统医药的典范。自其上市以来,大量临床证据表明,麝香保心丸对于冠心病治疗具有良好的防治作用,且安全性良好,未来随着对其机制及临床应用的不断探索,相信将为更多患者带来获益。

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